1.3 La bioética y la práctica clínica
La ética médica se basa en una serie de principios éticos que son particularmente relevantes para la práctica médica y la atención al paciente. Estos principios fueron desarrollados por primera vez por Tom L. Beauchamp y James F. Childress (17). Desde entonces, estos principios han sido reconocidos y utilizados por aquellos que trabajan en la ética médica, la formación de alumnos y residentes de medicina, así como por asesores de ética de las instituciones de atención de la salud y miembros de comités de ética hospitalaria. Estos principios están incluidos en la “moralidad común”, por lo que serán aceptados por la mayoría de los miembros de la sociedad. Se derivan de teorías éticas clásicas y se presuponen por los códigos tradicionales de la ética médica.
Los principios de la ética médica hacen varias contribuciones a la atención al paciente y a la toma de decisiones en el contexto médico. Ofrecen una manera de abordar los dilemas éticos que surgen en el curso de la práctica de la medicina. Ayudan en la toma de decisiones difíciles en la atención de la salud y guían la interacción con los pacientes y sus familias. Los principios proporcionan una manera de organizar nuestro pensamiento sobre cuestiones éticas en la atención al paciente y proveen un lenguaje compartido para los proveedores de atención de la salud para facilitar la discusión de estos temas. Por último, los principios llaman la atención sobre aspectos de una situación médica que podría ser pasar desapercibidos, y nos recuerdan que la medicina es, en última instancia, un emprendimiento ético. Beauchamp y Childress introdujeron 4 principios básicos de ética médica, que incluyen los principios de 1) beneficencia, 2) no maleficencia, 3) respeto a la autonomía, y 4) justicia. Aquí hemos ampliado la lista original de 4 principios para incluir el principio de respeto a la dignidad y el principio de veracidad, con el fin de incluir elementos de atención al paciente y toma de decisiones médicas que no están explícitamente cubiertos por los 4 originales principios (v.g., emociones y relaciones; privacidad e integridad corporal; diferencias religiosas, sociales y culturales; importancia de las buenas habilidades de comunicación).
1.3.1 El principio de beneficencia
El principio de beneficencia establece que los médicos deben actuar en el mejor interés del paciente. Más específicamente, los médicos deben prevenir el daño, remover el daño, y promover el bienestar del paciente. En la prestación de atención de salud, los daños y perjuicios pertinentes pueden incluir el dolor y el sufrimiento, las enfermedades, la discapacidad y la muerte. De la misma manera, los bienes relevantes que se promocionarán pueden incluir bienestar, salud, buen funcionamiento y vida. Al aplicar este principio, debe determinarse si un tratamiento médico propuesto prevendrá o removerá el daño, o promoverá el bienestar del paciente. Sin embargo, pueden surgir desacuerdos sobre la aplicación de este principio. Por ejemplo, si bien la muerte normalmente se considera un daño que se puede prevenir y la vida un bien que se debe promover, pueden darse situaciones médicas en las que se cuestione esta descripción. Los miembros de la familia pueden creer que el bien para un ser querido en un estado vegetativo persistente es continuar viviendo, incluso si esto requiere nutrición e hidratación artificiales a largo plazo, siendo la muerte el daño que se prevendrá. Los proveedores de atención de la salud, sin embargo, pueden creer que la vida continua, mantenida artificialmente, es el daño que se puede prevenir, mientras que una muerte natural puede ser buena para este paciente.
1.3.2 El principio de no-maleficencia
El principio de no-maleficencia establece que los médicos no deben causar daño al paciente. Este principio se basa en la antigua máxima “primero, no hagas daño” (primum non nocere). Con la adición de este principio, el requisito de actuar en el mejor interés del paciente llega a ser más complicado. De nuevo, pueden surgir desacuerdos sobre la identificación de los daños para los pacientes individuales y las intervenciones médicas específicas. Además, las intervenciones médicas normalmente implican tanto daños como bienes, a menudo descritos como riesgos y beneficios. Esto significa que el principio de beneficencia y el principio de no-maleficencia a menudo deberán ser aplicados en conjunto. La combinación de estos dos principios requiere tanto la identificación de los riesgos y beneficios de una intervención particular como la comparación de los daños realizados, los daños prevenidos o eliminados, y los bienes promovidos para el paciente. El resultado de estas consideraciones determinará lo que corresponde al interés superior del paciente.
Por ejemplo, cuando los profesionales consideran prescribir un medicamento en particular, deben sopesar los efectos beneficiosos esperados con los posibles efectos secundarios dañinos. Como resultado, los proveedores pueden recomendar la medicación como si fuese en el mejor interés del paciente, considerando tanto los riesgos potenciales como los beneficios esperados. En otro ejemplo, un médico que indica una orden de no resucitar para un paciente anciano debilitado en el proceso de una muerte natural sabe que esto dará lugar a la muerte del paciente. El médico en este caso puede creer que una muerte natural no dañará realmente al paciente, siendo un bien que se promoverá. Incluso si se considera que la muerte es un daño, el médico tratante podría considerar que las maniobras de RCP causarían más daño que el daño de muerte para este paciente. Otros proveedores de atención de la salud, así como los miembros de la familia, podrían estar en desacuerdo, considerando que el riesgo de costillas rotas y otros resultados de intervenciones agresivas e invasivas sean menos dañinas que la muerte.
1.3.3 El principio del respeto a la autonomía
El principio de respeto a la autonomía dicta que se debe permitir a los pacientes capaces el aceptar o rechazar intervenciones médicas recomendadas. La autonomía se define como la capacidad de autodeterminación o la capacidad de tomar decisiones propias. En el contexto del cuidado de la salud, esta capacidad implica la capacidad de tomar y comunicar las decisiones relacionadas con la atención médica. El respeto de la autonomía del paciente requiere que aquellos con esta capacidad puedan aceptar o rechazar alternativas de tratamiento recomendadas por sus médicos. De vital importancia para la aplicación de este principio es el requisito del consentimiento informado voluntario (véase más adelante). Se debe proporcionar a los pacientes competentes información completa, pertinente y veraz sobre los tratamientos recomendados y cualquier alternativa razonable, incluidos los beneficios esperados, los riesgos potenciales y los resultados de la denegación del tratamiento en conjunto. Los médicos deben asegurarse de que el paciente entiende esta información y es capaz de tomar una decisión voluntaria sin coerción o influencia indebida.
Las controversias se presentan aquí sobre la determinación de quién es capaz de tomar estas decisiones. Para muchos pacientes esto será obvio, basado en su edad o condición médica. Una de las controversias involucra a menores ya crecidos, jóvenes por debajo de la edad legal de consentimiento (18 años). Algunos han argumentado que el desarrollo cognitivo de aquellos que tienen entre 15 y 17 años los califica para tomar sus propias decisiones médicas. Otra área de la controversia implica a pacientes menores en edades tempranas de su crecimiento y a pacientes con distintos grados de deterioro cognitivo o discapacidad mental. Una solución es evaluar la capacidad del paciente de manera individual para tomar decisiones médicas, reconociendo que estos pacientes pueden ser capaces de tomar algunas decisiones y no otras, dependiendo de la cantidad y la dificultad de la información involucrada y las consecuencias de esa decisión. A las personas cuya capacidad de toma de decisiones sea cuestionable, se les debe proporcionar información que puedan entender, permitiéndoseles tomar decisiones apropiadas para la edad y la capacidad mental.
1.3.4 El principio de la justicia distributiva
Este principio establece que los recursos de atención de la salud deben distribuirse de manera equitativa entre los miembros de la sociedad. El principio de justicia distributiva es aplicable cuando los recursos son costosos o escasos y se deben tomar decisiones acerca de quién recibirá estos recursos. La polémica con el principio de justicia distributiva se refiere a qué criterios se utilizarán para distribuir los recursos de atención de salud, de modo que la distribución sea justa. Diferentes teorías de la justicia recomiendan diferentes criterios para la distribución, incluyendo la capacidad de pago, el mérito, la contribución a la sociedad, la necesidad, y el orden de llegada.
Nuestra sociedad parece haber adoptado una combinación de criterios para distribuir los recursos de atención de la salud. Los pacientes deben ser tratados en un Servicio de Urgencias por una enfermedad o trauma agudo. Sin embargo, pueden ser liberados, una vez que se estabilicen, si no tienen seguro o son incapaces de pagar. De la misma manera, los receptores de órganos deben estar en una lista, utilizando un criterio de orden de llegada, pero también deben ser capaces de pagar el procedimiento y contar con el apoyo social adecuado para el proceso de recuperación.
El principio de justicia distributiva se aplica más fácilmente a nivel gubernamental e institucional, al determinar cuánto del presupuesto establecido irá a la atención de salud y a decidir cómo se asignarán los recursos de una institución. Sin embargo, las preguntas sobre el uso de recursos médicos costosos y escasos pueden también planteárseles a los profesionales mientras que éstos deciden cómo tratar a pacientes individuales. Los médicos pueden consultar a los administradores hospitalarios sobre estas cuestiones, pero no deben rechazar el tratamiento médico basándose únicamente en la determinación apropiada del mejor uso de los recursos.
1.3.5 El principio del respeto a la dignidad
Los pacientes, sus familias y los responsables de la toma de decisiones, así como los proveedores de atención médica, tienen derecho a la dignidad. El principio de respeto a la dignidad está destinado a aplicarse a todos los involucrados en el encuentro médico. Se basa en la idea fundamental de que todas las personas deben ser tratadas con respeto y dignidad. El respeto de las personas y el respeto de su dignidad se aplica a la toma de decisiones de atención de la salud, abarcando incluso a aquellos que no son capaces de tomar sus propias decisiones. El respeto a la dignidad de las personas incluye el respeto por sus emociones, relaciones, metas razonables, privacidad e integridad corporal. El respeto de estas características personales requiere que sean reconocidas y tomadas en consideración en todos los encuentros médicos y en todos los aspectos de la atención al paciente.
El principio de respeto a la dignidad se aplica a las relaciones entre médicos tratantes y pacientes. También se aplica a los profesionales en sus interacciones con los miembros de la familia y los tutores o representantes legales de los pacientes. Se requiere el respeto por los antecedentes sociales, culturales y religiosos de los pacientes, sus familias y los tutores o representantes legales. Este principio recuerda a los médicos que las decisiones médicas se toman a menudo en el contexto familiar, comunitario e histórico. Más específicamente, este principio requiere buenas habilidades de comunicación, incluyendo la capacidad de escuchar activamente y la disposición a proporcionar información, incluso cuando no se toman decisiones. Según este principio, cuando los miembros de la familia y los amigos íntimos acompañan y apoyan al paciente, sus emociones y sus relaciones con el paciente se deben reconocer como contribuciones valiosas al cuidado del paciente. Cuando los tutores o representantes legales están tomando decisiones sobre el tratamiento médico para un ser querido, necesitan recibir la información necesaria para tomar una decisión informada. También deben ser tratados con el mismo respeto por sus emociones, sus relaciones, y sus metas razonables.
El principio del respeto de la dignidad también se aplica a los pacientes que no han alcanzado, están perdiendo gradualmente, o han perdido totalmente la capacidad de tomar decisiones acerca de sus cuidados médicos. Por ejemplo, los niños, los discapacitados mentales y los que presentan enfermedad de Alzheimer progresiva experimentarán emociones, participarán en relaciones y tendrán metas para ellos mismos. Todos estos aspectos de sus vidas deben ser reconocidos y tomados en consideración en cada encuentro con ellos y en la toma de decisiones acerca del tratamiento. Su privacidad y su integridad corporal también deben ser protegidas en la medida de lo posible, consistente con la atención médica apropiada y la necesidad de tomar decisiones por otros. Este principio también se aplica a aquellos con demencia severa, pacientes en coma, e incluso aquellos en un estado vegetativo persistente. Estos pacientes deben siempre ser tratados con respeto por su intimidad e integridad corporal, en la medida de lo posible. Su incapacidad para tomar decisiones e incluso su incapacidad para experimentar emociones y relaciones no debe dar pie a que los médicos ignoren su dignidad básica como seres humanos.
El principio de respeto a la dignidad también requiere la confidencialidad de las condiciones médicas de los pacientes y los tratamientos que están recibiendo. Este es un elemento importante en el mantenimiento de la privacidad del paciente. La información médica sobre un paciente no debe ser revelada a cualquier persona que no esté implicada en el cuidado de ese paciente. Cuando los pacientes son incapaces de tomar sus propias decisiones médicas, la información sólo puede ser revelada a los que están legalmente autorizados para tomar estas decisiones.
Los médicos deben también preservar su propia dignidad en sus encuentros con los pacientes, sus familias, y los tutores o representantes legales. Deben acercarse a estos encuentros con la expectativa de respeto y reconocimiento de su pericia. Una de las formas en que se puede mantener este enfoque es que los profesionales ofrezcan sólo aquellos tratamientos que creen que serán efectivos para cumplir los objetivos razonables para el paciente. Por ejemplo, cuando los miembros de la familia piden o exigen que “se haga todo”, los médicos deben tener muy en claro para sí mismos cuáles intervenciones beneficiarán realmente al paciente y cuáles no. Sólo deben ofrecerse aquellas intervenciones que los prestadores creen serán beneficiosas y deberán explicar por qué otras, solicitadas o exigidas por la familia, no ofrecerán ningún beneficio. La responsabilidad profesional requiere que los médicos practiquen la medicina de acuerdo con su propio criterio, basándose en su formación y experiencia, y no tomando en cuenta únicamente lo que los miembros de la familia desean para su ser querido.
1.3.6 El principio de veracidad
Este principio establece que debe proporcionarse al paciente mentalmente capacitado la verdad completa acerca de sus condiciones médicas, tanto al momento del diagnóstico inicial como a medida que la condición progresa. Ésta es la única manera de que un paciente pueda tomar una decisión realmente informada sobre aceptar o rechazar intervenciones médicas recomendadas. Los pacientes deben también ser informados sobre sus condiciones en caso de que tratamientos experimentales estén disponibles. De manera similar, los tutores o representantes legales deben recibir esta información para que puedan tomar una decisión informada sobre el tratamiento de pacientes incapaces de tomar estas decisiones por sí mismos.
La controversia surge cuando no hay tratamiento médico disponible. Algunos sostienen que, de no existir tratamiento disponible, no se debe proporcionar al paciente el diagnóstico de una enfermedad o lesión traumática terminal. Las preocupaciones sobre suicidio prematuro o la pérdida de esperanza se expresan a menudo. Lo que se descuida en estos argumentos es que los pacientes, como personas, tienen más de qué preocuparse que los tratamientos médicos. Tienen que considerar a sus seres queridos y lo que pueden hacer por ellos ahora, antes de morir, y tienen muchos otros planes para hacer y ver a través antes del final de sus vidas. Conocer la verdad sobre lo que pueden esperar en términos de su enfermedad o lesión permite a los pacientes hacer planes y vivir sus vidas con un propósito que tal vez no hayan adoptado antes. Los pacientes y sus representantes legales también necesitan lo que esperar a medida que una enfermedad terminal progresa, para que se tomen decisiones informadas sobre el tratamiento que desean recibir al final de sus vidas.
Tanto el principio de respeto de la autonomía como el principio de respeto por la dignidad apoyan la necesidad de que los pacientes capacitados sean informados sobre sus condiciones, incluso si se consideran terminales y no existen tratamientos efectivos. Este es la única forma de que los pacientes pueden tomar decisiones significativas acerca de su tratamiento médico y de los cuidados que desean recibir al final de sus vidas. Asimismo, de este modo los pacientes podrán decidir cómo responder a sus emociones y relaciones, cumplir con sus metas razonables, y proteger su privacidad e integridad corporal.