2.3 Declaración de Helsinki de la AMM
La Declaración de Helsinki es una declaración formal de principios éticos publicada por la Asociación Médica Mundial (AMM) para guiar la protección de los participantes humanos en la investigación médica. La Declaración de Helsinki fue adoptada en 1964 por la 18ª Asamblea General de la AMM, en Helsinki. Aunque no está exento de controversias, ha servido como estándar en la ética de la investigación médica.
La influencia de la Declaración es de gran alcance. Aunque no es un documento legalmente vinculante, se ha codificado en las leyes que rigen la investigación médica en países de todo el mundo y ha servido de base para el desarrollo de otras pautas internacionales. A medida que la declaración se expandió y se hizo más prescriptiva, se volvió más controvertida, lo que provocó que algunas organizaciones modificaran algunos de sus estándares o la abandonaran por completo.
2.3.1 Orígenes y primeras revisiones
Antes de la Segunda Guerra Mundial, no existía una declaración internacional formal de principios éticos para guiar la investigación con participantes humanos. Los investigadores se vieron obligados a depender de políticas organizativas, regionales o nacionales o de sus propias directrices éticas personales. Después de que se descubriera que los investigadores médicos en Alemania habían cometido atrocidades que utilizaron participantes involuntarios desprotegidos extraídos de los campos de concentración nazis, se estableció el Código de Núremberg de 1947. A esto le siguió en 1948 la Declaración de Ginebra de la AMM, un documento que describe los deberes éticos de cada médico, que incluía compromisos de centrarse en la salud del paciente y de no utilizar los conocimientos médicos para violar los derechos humanos. Ambos documentos influyeron en el desarrollo de la Declaración de Helsinki. La declaración inicial, que tenía menos de 2000 palabras, se centró en ensayos de investigación clínica. En particular, relajó las condiciones para el consentimiento para la participación, cambiando el requisito de Núremberg de que el consentimiento es “absolutamente esencial” para, en cambio, instar al consentimiento “si es posible” y permitir el consentimiento por poder, como el de un tutor legal, en algunos casos.
La declaración ha sido revisada varias veces. La primera revisión, realizada en 1975, amplió considerablemente la declaración, aumentando su profundidad, actualizando su terminología y agregando conceptos como la supervisión de un comité independiente. La segunda (1983) y la tercera (1989) revisiones fueron comparativamente menores, principalmente involucrando aclaraciones y actualizaciones en la terminología. La cuarta revisión (1996) también tuvo un alcance menor, pero agregó notablemente una frase que excluía efectivamente el uso de placebos inertes (medicamentos sin ingredientes activos utilizados para probar la seguridad y eficacia de otros medicamentos en ensayos clínicos o proporcionar alivio mental al paciente) en el caso de que exista un estándar de cuidado particular.
La quinta revisión, que fue adoptada por la Asamblea General de la AMM en Edimburgo, Escocia, en 2000, fue sustancial y muchos de los cambios realizados se consideraron controvertidos en la comunidad médica (58). Las revisiones sexta y séptima de la declaración, aprobadas por la AMM en 2008 y 2013, respectivamente, introdujeron aclaraciones que se consideraron menores en comparación, aunque la séptima revisión ha generado también controversias en la comunidad médica (59). En general, la sexta revisión reforzó el énfasis de larga data de la declaración en dar prioridad a los derechos de los participantes individuales de la investigación por encima de todos los demás intereses, incluidas las consideraciones sobre la confidencialidad de la información médica del paciente y el derecho del paciente a la libre determinación. La séptima revisión agregó nuevas reglas diseñadas para proteger a los pacientes en los estudios de investigación, incluidas disposiciones para compensar a las personas que se han visto perjudicadas por su participación en la investigación médica y ampliar su acceso a los tratamientos beneficiosos que resulten del estudio.
Dada la naturaleza controversial de la quinta y séptima revisiones, y las respuestas que provocaron en la comunidad médica, revisaremos en detalle las modificaciones introducidas en las mismas con respecto a las anteriores revisiones.
2.3.2 Quinta revisión (2000)
La quinta revisión reorganizó la estructura del documento y lo amplió creando una sección introductoria de nueve párrafos (que amplió el alcance de la Declaración para incluir tanto a científicos como a médicos) y secciones que describen varios principios de la investigación médica. Aumentó los poderes de supervisión de los comités de revisión ética y ajustó el lenguaje relacionado con los placebos en los estudios médicos. Siguió un debate sobre las revisiones de la Declaración, con algunos médicos que abogaban por un lenguaje y comentarios más sólidos para abordar los ensayos clínicos y otros que proponían limitar el documento a principios rectores básicos. Aunque no se alcanzó un consenso, la AMM aprobó la revisión.
Uno de los aspectos más controvertidos de la quinta revisión fue la adición del párrafo 29, que instaba a sopesar varios aspectos de un nuevo tratamiento con las mejores prácticas médicas actualmente conocidas (58). Ese párrafo difiere muy poco en significado de un pasaje similar en la cuarta revisión: con respecto a los placebos, la quinta revisión reemplazó las palabras “placebo inerte” por “placebo o ningún tratamiento”. Ese cambio, sin embargo, se convirtió en el punto focal de un debate sobre el uso ético de ensayos controlados con placebo que se dió en la comunidad médica durante la década de 1990.
Una de las principales causas que avivó ese debate ocurrió en 1997, con la publicación de un artículo de Peter Lurie y Sidney Wolfe en el New England Journal of Medicine (60). Estos médicos argumentaron que proporcionar placebos a los pacientes enfermos en lugar del tratamiento médico disponible de probada eficacia podría causar daños, especialmente en casos de transmisión de enfermedades, como la transmisión del VIH entre una madre y su hijo. La opinión opuesta sostenía que cuando el riesgo de daño es bajo y no existen estándares locales de atención (como suele ser el caso en los países en desarrollo), los ensayos controlados con placebo son éticamente aceptables, especialmente dados sus posibles beneficios para los pacientes futuros.
El párrafo 30, que pedía que todos los pacientes del estudio tuvieran acceso a los mejores métodos de atención médica identificados por el estudio, también se consideró controvertido (59). El lenguaje usado implicaba que los estándares de atención médica en los países desarrollados deben aplicarse a cualquier investigación con seres humanos, incluida la investigación realizada en países en desarrollo. En los países en desarrollo, los gastos de atención de salud per cápita son mucho más bajos, y algunos médicos argumentaron que la regla imponía una carga demasiado grande a los investigadores y sus recursos después de la conclusión del estudio. El lenguaje pareció ordenar la provisión del mismo nivel de atención a los pacientes del estudio que a los de los países en desarrollo, lo que puede requerir inversiones masivas de personal y capital. Algunos médicos sostenían que lograr niveles equivalentes de atención no sería práctico y evitaría que las organizaciones patrocinadoras financiaran la investigación relacionada con el placebo en los países en desarrollo, mientras que otros argumentaron que sería injusto mantener los beneficios de un tratamiento médico fuera del alcance de los mismos pacientes cuya participación ayudó a desarrollarlos.
Tan grande fue la tensión que la AMM emitió aclaraciones a los párrafos 29 y 30 en 2002 y 2004, respectivamente. En el párrafo 29, la AMM señaló que el uso de placebos se consideraba aceptable en situaciones en las que las razones para hacerlo eran “científicamente convincentes” o cuando la afección médica en estudio no era grave y el paciente no corría un mayor riesgo de padecer enfermedades graves o graves. daño irreversible. En el párrafo 30, la AMM pidió que se detallen los “arreglos de acceso posteriores al ensayo” para los comités de revisión ética, que presumiblemente comentarían sobre su viabilidad.
2.3.3 Séptima revisión (2013)
La última revisión de la Declaración fue en 2013 (61). Se han agregado nuevos párrafos y se ha reordenado, con los párrafos organizados en secciones específicas. Hay cuatro cambios sustanciales, reflejados en el párrafo 15 (que trata de la indemnización por lesiones relacionadas con el ensayo), el párrafo 33 (relacionado con los placebos), el párrafo 20 (relacionado con los grupos vulnerables) y el párrafo 34 (relacionado con las disposiciones posteriores al ensayo).
El párrafo 15 dice: “Debe garantizarse una compensación y un tratamiento adecuados para los sujetos que resulten perjudicados como resultado de su participación en la investigación”. Esto es completamente nuevo. Sorprendentemente, no tenía ninguna contraparte en versiones anteriores, aunque la versión de 2008 requería que la información sobre la compensación se estableciera en el protocolo de investigación, lo que implicaba que los participantes tenían (moralmente) derecho a una compensación, pero no hicieron nada para asegurarse de que la recibieran. Si bien las iteraciones anteriores se centraron en garantizar que se respetaran los intereses de autonomía de los participantes, esta nueva cláusula es un reconocimiento de que la integridad física y los intereses financieros también son importantes.
Como se discutió con anterioridad, el período comprendido entre 1996 y 2000 vio un debate sobre los párrafos relacionados con el uso de placebos inertes para pacientes en grupos de control. El debate se volvió particularmente acalorado en relación con los ensayos de régimen corto para prevenir la transmisión materno-infantil del VIH/SIDA en el África subsahariana (62,63). La cuestión era si el grupo de control debía recibir el tratamiento “mejor probado” o el “mejor disponible”, o cuando no había un tratamiento disponible, como suele ser el caso en los países en desarrollo (debido a restricciones financieras), si el grupo de control debía recibir el placebo.
Como se mencionó previamente, la cláusula de usar placebos como comparador se introdujo en 1996. A raíz de las preocupaciones de que esta cláusula se había interpretado de manera inconsistente, se agregaron aclaraciones. Pero hubo críticas de que la apelación de la aclaración a la metodología científica podría exponer a los participantes a un “daño grave o irreversible” (63,64). Este tema se abordó de varias maneras, culminando con la especificación en la versión de 2013 (párrafo 33) de que “los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervención nueva deben ser evaluados mediante su comparación con las mejores intervenciones probadas, excepto … cuando por razones metodológicas científicamente sólidas y convincentes, sea necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención el uso de cualquier intervención menos eficaz que la mejor probada, el uso de un placebo o ninguna intervención.” La explotación de poblaciones vulnerables ya sea en los países en desarrollo o en los países desarrollados, es un peligro real en la investigación médica (65). El problema se agrava por el hecho de que muchas de las investigaciones son realizadas por organizaciones comerciales motivadas por el lucro (57). Una forma de reducir la posibilidad de explotación es insistir, como han hecho todas las versiones de la Declaración, en el consentimiento informado. Si bien la Declaración permite la consulta con los líderes familiares o comunitarios en algunos contextos, respetando así las normas culturales locales (66,67), enfatiza que la decisión de participar de la investigación debe ser tomada libremente por el propio participante.
La justicia distributiva es la base de otros mecanismos anti-explotación. La versión de 2013 establece, en el párrafo 20 que la “… investigación médica con un grupo vulnerable solo se justifica si la investigación responde a las necesidades o prioridades de salud de este grupo y la investigación no puede llevarse a cabo en un grupo no vulnerable. Además, este grupo debería beneficiarse del conocimiento, las prácticas o las intervenciones que resulten de la investigación.” En este párrafo 20 revisado, hay una normativa imperativa: el grupo vulnerable “debería” beneficiarse en contraposición a una “probabilidad razonable” de beneficio en las versiones anteriores. Este es un cambio de amplia repercusión. Afecta a todos los participantes de la investigación.
El párrafo 34 de la versión de 2013 requiere que “… antes de un ensayo clínico, los patrocinadores, investigadores y los gobiernos del país anfitrión deben establecer disposiciones para el acceso posterior al ensayo para todos los participantes que aún necesitan una intervención identificada como beneficiosa en el ensayo.” Esto indica un cambio con respecto a 2008, donde los pacientes inscritos tenían “derecho” a ser informados, a diferencia de la versión 2000, en la que los pacientes inscritos tenían “acceso garantizado”.
Los principios éticos que sustentan las demandas de los párrafos 20 y 34 son la justicia y la beneficencia. En los ensayos clínicos, los investigadores obtienen un beneficio al aceptar el riesgo por parte de los pacientes participantes. La justicia exige que, por regla general, exista una compensación por la asunción de este riesgo, en forma de acceso a la intervención probada (68,69). Existe evidencia empírica de que los pacientes y participantes consideran como una obligación moral el garantizar el acceso al fármaco posteriormente al ensayo (70).