1.4 La bioética y la investigación clínica
Desde los eventos que siguieron a los Juicios de Núremberg, y paralelamente al movimiento de equidad social que ha ido avanzando a nivel mundial, la medicina ha experimentado un importante cambio de enfoque, desde uno estrictamente paternalista a uno que abraza los derechos del individuo (18). Ciertamente se puede argumentar que esta metamorfosis ha sido difícil a veces, lenta en la evolución, y de ninguna manera se encuentra completa. Eventos históricos, tales como el experimento Tuskegee, han estropeado la reputación de la atención sanitaria, quizás de manera irreparable (19,20). Este experimento fue llevado a cabo por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos entre 1932 y 1972 en la ciudad de Tuskegee, Alabama. En dicho estudio, 399 varones Afroamericanos con sífilis recibieron tratamientos no-curativos bajo falsas premisas y engaños, sin haber dado su consentimiento informado y sin haber sido debidamente notificados acerca de su enfermedad. El propósito oficial del estudio era evaluar la respuesta terapéutica a los tratamientos disponibles en la época. Sin embargo, en la opinión de muchos expertos, el estudio apuntó también a documentar la progresión natural de la enfermedad a través de sus distintas etapas clínicas.
A pesar de las objeciones morales hechas al estudio por el Dr. Peter Buxtun en 1966, el experimento continuó otros 6 años más, hasta que en 1972 una infiltración en la prensa (hecha por el estadístico William Carter Jenkins) llevó a un clamor público. Como consecuencia de esto, se creó un comité ad hoc de 9 miembros del Departamento de Salud de los Estados Unidos, que llegó a la conclusión de que el experimento no tenía justificación médica y ordenó su finalización. El impacto social negativo que dicho experimento tuvo ha sido inmenso. El experimento Tuskegee ha llegado a simbolizar el racismo en la medicina, la mala conducta en la investigación humana, la arrogancia de los médicos, y el abuso de los desprotegidos por parte del Gobierno.
Debido en gran parte a las cuestiones planteadas por el experimento Tuskegee en cuanto a la protección de los sujetos de investigación humana, en 1974 se estableció en los Estados Unidos la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en Investigación Biomédica y Conductual y se creó y promulgó el Acta Nacional de Investigación. En 1978 esta Comisión Nacional publicó el Informe Belmont, el que establecía los principios éticos y las directrices a seguir para la protección de los sujetos humanos de una investigación (21). Los principios éticos establecidos en el Informe Belmont fueron el respeto a la dignidad, la beneficencia y la justicia. Asimismo, como consecuencia del Informe Belmont, se estableció como requisito que todas las investigaciones en seres humanos subsidiadas por fondos públicos debían de contar con la aprobación previa de una junta de evaluación institucional. Otros nombres usados fuera de los Estados Unidos son comité de ética de la investigación, comité de bioética, o comité de revisión ética. Estas juntas o comités deben estar compuestas por individuos (investigadores y no investigadores) que revisen todas las propuestas de investigaciones de la institución para garantizar que los derechos de los sujetos de estudio están protegidos (22).
1.4.1 La ética de los ensayos clínicos
Los debates éticos han acompañado a los ensayos clínicos desde sus mismos principios. Los argumentos han cambiado a lo largo de los años y tal vez sean más sofisticados, pero muchos de ellos involucran temas recurrentes tales como las obligaciones del médico con el paciente individual versus el bien social y la justificación clínica de la investigación. Son cuestiones éticas básicas relacionadas con los ensayos clínicos las consideraciones de diseño del estudio tales como la aleatorización, la elección del grupo de control y el uso del placebo, el consentimiento informado, la realización de ensayos en áreas subdesarrolladas, los conflictos de intereses, la confidencialidad de los participantes, el intercambio de datos y especímenes entre grupos de investigación, y el sesgo de publicación (23,24).
Un ensayo bien diseñado debe responder a preguntas importantes de salud pública sin perjudicar el bienestar de los individuos. En ocasiones, puede haber conflictos entre la percepción de un médico de lo que es bueno para su paciente y el diseño y la conducta del ensayo. En tales casos, las necesidades del paciente deben predominar. Las cuestiones éticas se aplican en todas las etapas de un ensayo clínico. Además, es fundamental el desarrollo de investigaciones en salud que promuevan equidad y desarrollen capacidades en bioética, especialmente en países con recursos limitados (25).
Siguiendo las recomendaciones dadas por Emanuel et al., se establecen siete criterios esenciales para la conducta ética de la investigación científica (26,27). Estos criterios (desarrollados a continuación) incluyen el valor social y clínico, la validez científica, la selección justa de sujetos, el cociente favorable de riesgo-beneficio, la revisión independiente, el consentimiento informado, y el respeto de los sujetos potenciales y alistados.
1.4.3 Validez científica
La investigación que lleva a conclusiones inválidas no es ética porque desperdicia tiempo y recursos mientras expone innecesariamente a los sujetos a riesgos. Por esta razón, los comités de bioética consideran que la credibilidad científica del estudio es una consideración ética importante. Por ejemplo, ¿tienen los investigadores las suficientes capacidades y habilidades para llevar a cabo el estudio? ¿son las preguntas abordadas por el estudio susceptibles de ser respondidas por las técnicas y métodos que se utilizarán? ¿son apropiadas las preguntas que los investigadores están planteando y son los métodos de investigación válidos y factibles para este propósito? ¿se ha diseñado el estudio con un claro objetivo científico utilizando principios, métodos y prácticas aceptables?
1.4.4 Selección justa de sujetos
Quienes acepten los riesgos y las cargas de la investigación también deberían estar en condiciones de disfrutar de sus beneficios, y aquellos que puedan beneficiarse deben compartir algunos de los riesgos y cargas. Este es el principio básico de la justicia distributiva. Por lo tanto, los investigadores deben evaluar cuidadosamente a quiénes se van a incluir en el estudio, de manera que las cuestiones que se están investigando puedan abordarse adecuadamente. En otras palabras, ¿se ha basado el reclutamiento de estudios en la ponderación de objetivos científicos tomando en cuenta la vulnerabilidad, el privilegio, u otros factores no relacionados con los propósitos del estudio? A los efectos de la equidad, los subgrupos específicos (por ejemplo, las minorías, las mujeres, los niños y los ancianos) no pueden ser excluidos de la investigación, a menos que exista una buena razón científica o una susceptibilidad particular al riesgo.
1.4.5 Cociente favorable del riesgo-beneficio
Se debe tener presente que los riesgos y beneficios asociados con un proyecto o experimento de investigación determinado nunca pueden determinarse antes de que se haya realizado el estudio real. De hecho, la definición misma de la investigación implica incertidumbre respecto a los efectos de cualquier fármaco, dispositivo o terapia que se esté probando. Debido a que es imposible predecir si un riesgo determinado (ya sea físico, psicológico, económico o social) será trivial o grave, transitorio o con efectos a largo plazo, es de suma importancia que los investigadores clínicos se esfuercen por lograr una relación de beneficio y riesgo favorable minimizando todos los riesgos potenciales a los sujetos y maximizando todos los beneficios potenciales. Además, hay que cerciorarse de que los beneficios potenciales del estudio para otros individuos superan los riesgos asumidos por los participantes de la investigación. Solamente con estas medidas puede disminuirse aceptablemente la incertidumbre inherente a cada investigación científica.
1.4.6 Revisión independiente
Toda investigación clínica debe contar con la aprobación de un comité de ética que haya revisado el estudio y lo considera éticamente aceptable antes de que comience. Estos comités son los que determinan si los investigadores que conducen el estudio presentan la pericia y experiencia apropiadas sin conflictos de intereses o sesgos significativos, si se han establecido mecanismos que garanticen la protección adecuada de los sujetos de la investigación, y si el estudio ha sido diseñado éticamente con una proporción aceptable de riesgo-beneficios.
1.4.7 Consentimiento informado
El proceso de consentimiento informado para los sujetos de una investigación clínica es la piedra angular de los estándares éticos en la investigación en seres humanos. Es importante notar la distinción entre “autorización” y “consentimiento informado”. La autorización es el permiso escrito de un individuo que permite la divulgación o uso de su información privada de salud para una investigación determinada. El consentimiento informado es el permiso de un individuo para participar en la investigación. En la medida de lo posible, el sujeto de investigación debe recibir información claramente indicada que explique el propósito, métodos, riesgos, beneficios y alternativas a la investigación del estudio para ser considerado un sujeto informado.
Después de que el sujeto ha sido adecuadamente informado, depende de éste decidir si participar o no en el estudio. Si la investigación emprendida tiene que ser considerada ética, es imperativo que esta decisión sea completamente voluntaria. El sujeto debe ser capaz de decidir libremente no sólo si comenzar la participación desde el principio, sino también si continuar la participación después de que el estudio ha comenzado. Un punto importante que a menudo se pasa de largo durante este proceso es que el sujeto debe comprender plenamente la información transmitida. De lo contrario, la decisión tomada puede no reflejar los verdaderos deseos o intereses del individuo. Sin embargo, en los casos en que el sujeto potencial es un niño, un adulto inconsciente, o un individuo de capacidad mental de otra manera limitada, no se requiere el consentimiento informado directamente del individuo. En estos casos, el consentimiento se obtiene en su lugar a través de un apoderado (tutor o representante legal), facultado para asegurar que la participación del sujeto en el estudio sea consistente con sus valores, creencias e intereses. De esta manera, la decisión que se haga en última instancia representará lo más estrechamente posible lo que el sujeto habría hecho intencionalmente si hubiera sido capaz de tomar una decisión.
La responsabilidad de mantener la integridad en los procesos de comunicación a los sujetos acerca de los detalles de un estudio descansa sobre el investigador principal y todos los investigadores asociados que interactúan personalmente con el sujeto. Se deben tomar las precauciones para que el sujeto (o su apoderado) entienda lo que se está proponiendo y comprenda todas y cada una de las posibles consecuencias adversas conocidas que puedan surgir de su participación. En otras palabras, la responsabilidad de obtener el consentimiento no debe delegarse a los subordinados, sino es responsabilidad directa del equipo de investigadores.
1.4.8 Respeto a los sujetos potenciales y alistados
Es fundamental para el proceso de consentimiento fundamentado que se asegure el respeto a los sujetos potenciales y alistados. Es importante que los sujetos alistados sean tratados con respeto desde el momento en que ingresen al estudio hasta el momento en que su participación haya terminado. Asimismo, los individuos que declinen participar deben ser tratados con respeto durante todo el proceso de reclutamiento. El respeto a los sujetos conlleva no sólo el respeto de sus decisiones y la confidencialidad de la información privada, sino también la divulgación de nuevas informaciones, tales como nuevos riesgos y beneficios que podrían surgir durante el curso del estudio y afectar su disposición a ingresar o seguir participando del estudio. Se debe monitorear el bienestar de los sujetos para prevenir y tratar los efectos adversos e informarles sobre los resultados significativos de la investigación.